Muszę

Szanowny Panie Kolego, Drogi Janie,

Informujemy o przebiegu leczenia pana Roberta Skiby, ur. 15.12.1991. Leczenie przebiegało w naszym szpitalu między 05.09.2017 a 21.09.2017

Rozpoznanie:

Przewlekła zależność od respiratora w wyniku ciężkiej nerwicy natręctw

Historia choroby:

Nadużywanie środków odurzających (THC)

Schizofrenia paranoidalna

Stan po tonsillektomii ca. 1998

Przebieg leczenia:

Pan Skiba zgłosił się dobrowolnie na oddział psychiatryczny naszego szpitala z podejrzeniem nawrotu wcześniej zdiagnozowanej schizofrenii paranoidalnej. Pacjent cierpiał z powodu uczucia przymusu „zostawienia świata lepszym”. Drogą dokładnego wywiadu mogliśmy wykluczyć objawy takie jak słyszenie głosów, derealizacja czy uczucie bycia sterowanym.

Pan Skiba jest znany w naszym ośrodku i dotychczasowa historia choroby była nam dostępna. Poprzednie wywiady wykonywane przy nawrotach choroby wskazywały na znaczną manię prześladowczą, halucynacje wizualne i dźwiękowe, jak i silne uczucie bycia kontrolowanym z zewnątrz.

Wcześniej wymieniona chęć naprawienia świata zdawała się pochodzić prosto od pacjenta w sposób niecharakterystyczny dla schizofrenii. Powodem zgłoszenia się do naszego szpitala nie była obcość tego przymusu, ale właśnie wcześniej pacjentowi nieznana zażyłość z nim.

Przy owym wywiadzie postawiliśmy wstępne rozpoznanie zaburzenia obsesyjnie-kompulsywnego. Z powodu sytuacji socjoekonomicznej pana Skiby postanowiliśmy rozpocząć leczenie oddziałowo. Pacjent otrzymał Citalopram 10mg dziennie, dawka miała być zwiększana tygodniowo aż do uzyskania optymalnych efektów. Rozpoczęliśmy grupową psychoterapię poznawczo-behawioralną pod okiem naszego psychoterapeuty, pana Marcina Kuleszy. Dotychczasowe dawkowanie leków przeciwpsychotycznych zostało pozostawione bez zmian, pacjent otrzymywał 20mg Arypiparazolu dziennie.

Dnia 06.09.2017 Pacjent naprawił nieszczelne okno w swojej sali, dokręcając śruby regulacyjne przy pomocy noża do masła. Następnego dnia rozpoczął prace nad przeciekającym prysznicem. Nożyczkami do paznokci wyciął uszczelkę ze swojego gumowego laczka. W kolejnych dniach zaczął wędrować między salami chorych wymieniając po kolei przeciekające uszczelki. Do ostatniej szedł boso, pociąwszy doszczętnie swoje obuwie. Próby powstrzymania pana Skiby zawsze kończyły się agresją. Leki przeciwpsychotyczne zostały dopasowane, Arypiparazol zwiększono na 25mg/d. Pacjent zjawiał się na psychoterapii tylko po to, aby poukładać ulotki i materiały pomocnicze równo na półkach.

Pacjent okazywał widoczne oznaki wycieńczenia, zarówno fizycznego jak i psychicznego. Jego twarz z dnia na dzień traciła wyraz a skóra bladła. Wkrótce przypominała raczej blade płótno obciągnięte na marmurowej masce o kształcie ludzkiej twarzy. Fizycznie odciągany od pracy pacjent habitualnie kontynuował te same ruchy rękoma w powietrzu. Dopiero po jakimś czasie zaczynał obracać swoją zimną, nieruchomą twarz w kierunku przeszkody. Patrzał się wtedy prosto w oczy, bez mrugnięcia i bez poruszenia nawet jednego mięśnia mimicznego. Jego lodowatemu wzrokowi nie dało się uciec, puste, zimne, wręcz szklane oczy podążały nieubłaganie za kimkolwiek mu przeszkadzał. Arypiparazol zwiększono na 30mg/d, Citalopram zwiększono planowo na 20mg/d.

Pacjent odmawiał przyjmowania pokarmów i płynów. Karmienie i podawanie leków odbywało się, gdy pacjent skupiony był na swoich pracach. Tylko wtedy, w sposób niemal automatyczny, dawał się karmić i podawać leki. Podejmowaliśmy próby podawania płynów dożylnie, początkowo pan Skiba zgadzał się na ten kompromis. Jego zgoda zakończyła się, gdy koła wszystkich stojaków na kroplówki zostały naoliwione lub wymienione, a wszystkie śrubki dokręcone. Wedle naszych ustaleń pacjent nie był w tym czasie odwiedzany, nie udało nam się zidentyfikować źródła części zamiennych. Pytany, dlaczego kontynuuje prace odpowiadał jedynie „muszę”.

W końcu, po dniach przewlekłej choroby, jego oczy zapadły się. Pomarszczone i pożółkle niczym suszone morele. Od ciągłej pracy skóra zaczęła schodzić z jego dłoni, ale spod skóry nie wystawała tkana łączna ani mięśnie. Rany nie krwawiły ani nie wydawały się boleć. Kości paliczków wystawały prosto z przeżartych nekrozami palców. „Muszę” powtarzał. „Muszę”, nic więcej. Próby opatrywania pokaleczonych dłoni kończyły się agresją i tym przerażającym, pustym, przeszywającym wzrokiem. Wszelkie człowieczeństwo za tymi oczami zniknęło, żadnego cienia zrozumienia czy duszy. Muszę. Po długiej dyskusji między ordynatorami kliniki psychiatri i neurologii Arypiparazol zwiększono na 50mg/d, znacznie ponad rekomendowaną dawkę. Citalopram przedwcześnie zwiększono na 60mg/d, czyli dawkę maksymalną.

Dnia 17.09.2023 doszło do incydentu przy kolejnej próbie opatrywania przez pielęgniarkę urazową. Pani Nowicka nie znała wcześniej pacjenta, została wysłana do niego po konsultacji chirurgicznej. Wedle zeznań pani Nowickiej pacjent nie reagował na jej pytania i nie kooperował. Pielęgniarka postanowiła chwycić go za rękę i przy użyciu siły odciągnąć od regulowania drzwi do szafy z lekarstwami. Jego ramię było zimne i gładkie w dotyku, niczym polerowany kamień. Jak zamkowa balustrada wyślizgana tysiącem dotknięć. Skóra blada i marmurkowana, poprzecinana cienkimi czarnymi żyłkami, nie pokładającymi się z niczym co można by znaleźć w podręczniku do anatomii. Pielęgniarka czuła kości, ścięgna i mięśnie, ale te wydawały się samoistnie poruszać pod chorowitą skórą. Ruszać w sposób jaki mięśnie nie powinny. Tym bardziej kości. Ruch ten był powolny niczym sunąca płyta tektoniczna, lecz niepokojąco wyczuwalny. Początkowo pacjent nie reagował na szarpanie pielęgniarki, kontynuując mechaniczne ruchy dłońmi. Dopiero po którymś razie odwrócił wzrok ku kobiecie. Muszę, powiedział. Nie było w tym słowie żalu, smutku, radości czy jakiejkolwiek innej emocji. Muszę.

Dnia 17.09.2017 pan Skiba urwał w barku prawą rękę pielęgniarki urazowej Teresy Nowickiej.

Podjęliśmy próby odurzenia zaagitowanego pacjenta. W sumie otrzymał 20mg Haloperidoleu domięśniowo. Spowolniło to pacjenta na tyle by spróbować założyć wenflon. Kaniule o standardowych rozmiarach przebijały wprawdzie skórę, ale nie były w stanie przebić się przez dalszą tkankę. Przy użyciu kaniuli o większej średnicy wciąż nie udawało się znaleźć naczyń krwionośnych. Zdecydowaliśmy się na wkłucie doszpikowe w kość goleniową. Pacjent otrzymał rozluźniacze i sedatywa, został intubowany i przeniesiony na oddział intensywnej terapii w stanie śpiączki farmakologicznej. Mimo głębokiego znieczulenia ogólnego pacjent wciąż wykonywał delikatne ruchy dłońmi, niby dokonując napraw przez sen.

Próby wybudzenia natychmiast rezultowały skrajną agitacją. Pacjent wiedział które przedmioty na sali są wadliwe i od razu udawał się do nich. Próby powstrzymania go kończyły się skrajną agresją i ponowną sedacją. Dnia 20.09.2017 wykonana została tracheotomia. Następnego dnia pacjent został przeniesiony do hospicjum.

Teresa Nowicka została w opatrzona w trybie nagłym i przeżyła spotkanie z pacjentem. Stwierdzono u niej całkowitą niezdolność do pracy w wyuczonym zawodzie. Ręki nie dało się uratować. Protokół powypadkowy został sporządzony i przekazany odpowiednim organom.

Z wyrazami poważania

Prof. Dr M. Juszczyk	Dr A. Steczkowska	M.A.G.Jagielski
Ordynator	Psychiatra	​Rezydent